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今日分享来自佛山南海区人民医院叶至顺老师，ASH Education Program关于血小板输注无效的继续教育项目，该文从案例入手，对血小板输注无效进行了全面阐述，值得大家学习，感谢叶老师的辛勤劳动。
患者60岁老年女性，诊断为AML，需进行诱导治疗，患者孕产史G5P5，血小板计数为14,000/μL (150,000/μL to 450,000/μL)，病人前一天有轻微的鼻出血，维持的时间小于5分钟，患者的痰、尿、大便无肉眼可见血液，在患者的双臂可见散在的瘀点。外周血涂片可见正常红细胞，无球形及分裂红细胞，血小板减少。患者尿液和粪便的潜血试验阴性。第二天患者的血小板计数为 5,000/μL，仍未发现有新的出血，临床医师申请输注血小板，但是发现输血后第二天的血小板计数为4,000/μL，并且接下来两天的上涨的趋势也低于预期。
背景：血小板输注无效对于难治性血小板减少的病人来说仍是一个难题。因为当PLT小于 10 × 109/L，可能会出现自发的危及到生命的出血风险。对于大多数病人来说，引起血小板输注无效主要是非免疫性的因素，约占60%-80%。例如出血、药物、DIC等。免疫性因素占10%-25%，免疫性抗体主要有4类：HLA I类抗体，血小板特异性抗体、ABO和药物抗体。
1.当怀疑是血小板输注无效，应尝试思考两个问题1.是否线.确定免疫或非免疫因素。首先定义血小板输注无效，主要有CCI与PPR两个指标，两者区别于CCI计算受血者的体表面积，而PPR计算受血者的血容量。一般认为1小时CCI7500，PPR30%，可考虑为血小板输注无效。所以应在输血后10分钟到60分钟内查血小板计数，研究表明输注血小板后通常至少需要60分钟才能在人体达到平衡，因此通常以输血后60分钟血小板计数计算CCI（PPR）。一旦确定血小板输注无效后，应开始分析免疫性或非免疫性因素。一个完整的病史和体格检查容易发现一些非免疫性因素的影响，例如活动性出血，DIC，药物诱导。败血症和发热同样能够引起非免疫性因素的血小板输注无效，但是这一些状况对于血液病人来说是常见的，因此，对某些病人免疫与非免疫因素可能同时出现。
2.引起血小板输注无效的相关抗体。血小板表面表达HLA I类抗原、血小板特异性抗原、以及低水平的ABO抗原，相应的抗原抗体反应能导致血小板破坏而输注无效。
（1）HLA抗体。HLA I类抗原主要表达在人有核细胞表面，它呈高度多样性，血小板主要表达HLA-A 和 HLA-B。HLA抗原引起的同种免疫风险有报道为：一次妊娠为11%，大于4次妊娠为32% ,多次输血史约为15-23%。
（2）HPA抗体。HPA大约有35种抗原，多态性相对于HLA小，因此由HPA引起的同种免疫概率有报道为2%-8%，但HPA抗体通常与HLA抗体结合一起。
（3）ABO抗体。高效价的ABO抗体可破坏血小板，因此建议尽量ABO同型输注。
（4）药物诱导抗体。药物抗体可引起早期血小板计数的快速减少，在停药的3到5天后能回复正常。
3.血小板抗体检测的新方法：首先可以用经典的Elisa方法检验测试是否有HLA或者HPA抗体的存在，如果阳性则能够继续用单抗原磁珠的固相免疫检测法进行抗体鉴定。
患者的鼻出血和瘀点不太可能是导致血小板输注无效的重要的条件，对其药物医治的分析也找不到原因，无另外的明显的非免疫因素。所以应该开始针对免疫性因素进行全方位检查。以确认是否有针对HLA或HPA的同种异体。如果存在抗体，下一步筛选相容的血小板。筛选相合的血小板有以下方法：
这种方法通常是获得相合血小板最快、最简单的方法，固相红细胞粘附试验将一组供体血小板与患者血清混合，用表面吸附免疫球蛋白的指示红细胞结合到血小板的抗HLA或HPA抗体，形成可见凝集反应。尽管有这些优点，但仍可能会导致HLA的同种免疫反应，特别对于高度同种异体免疫的患者，血小板交叉配型也往往会不相合。
HLA配型是理想方法。但如需完全相合则需要大量的献血者进行HLA分型作为保障、在实际在做的工作中不易获得，能符合标准要求的血小板有限。因此能考虑用特异性抗体筛选的方法，筛选对应抗原阴性的血小板。这种抗体预测的方法与HLA配型方法效果相近，且这种方法相对能找到更多的捐献者，但这种HLA兼容的方法会有潜在的同种免疫风险。
4.其他一些观点：共同生活的亲属有时会是很好的捐献者，但是对于移植捐献可能会出现其他免疫问题。极端情况可能可以用“抗体消耗”的方法。
首先应该连续2次进行输注后60分钟内血小板计数，以确认输注无效。下一步是交叉配型筛选相容血小板，用60分钟的CCI进行密切监测。如果血小板仍未上升，则应进行HLA匹配或HLA兼容实验。
对于60岁血小板减少症患者，治疗的第一步是计算接下来连续2次血小板输注后CCI，并排除其非免疫因素。考虑到她的多产史，有理由假设她有HLA抗体；可用HLA/HPA抗体的初步筛查来证实这一点。由于免疫因素导致的血小板输注无效原因复杂，下一步是寻找交叉配型相容的血小板，观察2到3次输注相容血小板后1小时的CCI（PPR）是否上升。如果上升，则选择交叉配型相容的血小板是最好的办法，然而，如果患者输血后CCI仍然很低，则需要切换到HLA匹配策略。对于该患者，须一起进行HLA基因分型和HLA抗体分析.因为不太可能找到几个与患者完美匹配的血小板，因此，HLA匹配和抗体筛选两种策略都是必要的。
为了患者能获得治疗，如果第一个交叉配型血小板无法增加1小时CCI，则需开始做HLA匹配实验。我们可能会找到一些完美匹配的HLA分型，但通常用抗体筛选的方法能找到其他更多相合的血小板。但如果患者接受了高度的同种异体免疫，则需进行HLA分型匹配。对于一些病人来说，HLA配型可能仍无法提高CCI，对这些病人，我们重新使用随机的血小板，对于HLA匹配不值得花费额外太多的时间和费用，因为通常血小板会在病情好转和化疗减弱后开始回升。
日期 : 2024-07-16 
